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中国胆结石治疗网手术治疗方法腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石

腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石

疗法提供:广东省汕尾逸挥基金医院微创手术中心 何永越 万德炎 石一峰

治疗方法:

采用气管插管麻醉,腹腔镜下用超声刀分离粘连,解剖胆囊三角,分离胆囊动脉后上钛夹离断或超声刀切断,胆囊管上钛夹后提起,解剖胆总管前壁,经穿刺证实后,用长柄尖刀或超声刀切开胆总管前壁1cm左右,用取石钳取出胆总管结石放入标本袋中,经剑突下穿刺套管将纤维胆道镜置入胆总管,左手持镜,右手摆动套管,以协助操作,先内后外探查胆管,用取石网篮取净结石,冲洗肝内外胆管。

用4-0微乔线连续缝合胆总管或留置T管,间断缝合胆总管前壁,切除并取出胆囊,温氏孔置腹腔引流管,从右肋前壁穿刺孔引出体外并固定。

腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石、T管引流术自国外引进以来,我国多家医院均成功开展并不断总结、交流经验。随着腹腔镜器械设备的更新,腔内缝合、打结技术及胆总管切开技巧的提高,腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石、T管引流术具有创伤小、恢复快及并发症少的优点,与开腹手术相比较,有明显优越性。

采用腹腔镜下胆总管切开纤维胆道镜取石、胆总管一期缝合取得较好效果,简化了手术操作。但该术式的手术适应证及操作要点应严格掌握,才能保证满意的治疗效果。

腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石体会如下:(1)胆总管一期缝合的适应证目前尚无统一标准,在本组病例特点中,认为以下几点意见值得参考:①胆总管直径≥1.0cm;②胆总管结石为单发或较少结石;③胆总管末端通畅,甚至胆道镜可通过进入十二指肠Oddi括约肌;④胆汁颜色正常,无血性、脓性胆汁。

(2)术中探查有肝内胆管结石或残石;乳头严重水肿,扩张无效,有结石嵌顿及胆管狭窄者均应置T管引流,以避免围手术期胆道高压而致胆汁渗漏的风险。

(3)腹腔镜术后腹腔粘连较开腹少,窦道形成时间长,带管必须1个月以上(本组平均38天),以免引起胆汁性腹膜炎。

(4)胆总管一期缝合用4-0微乔线连续全层缝合,置T管者则间断缝合。(5)胆总管切开部位宜在胆总管第1段,尽量避开血管走行部位,切口长度根据结石的大小而定。

(6)T管的直径应在20F以上,遵循短、直、粗的原则,以利于术后经T管反复冲洗或经窦道取石。(7)胆道镜取石应采用由易到难、由小到大的操作原则。

(8)灵活应用纤维胆道镜取石技巧,应用网、拉、冲、推等方法,可避免取石过程中不必要的损伤。(9)缝合好胆总管切口后,经T管长臂注入生理盐水以了解切口缝合是否满意,减少术后胆瘘的发生。

(10)如配备了3mm胆道镜可尝试经胆囊管套取小结石,胆囊管上钛夹,简化手术操作,此方面经验有待总结。腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石是一种安全有效、创伤小、恢复快的手术方法,但应个体化选择行胆总管一期 缝合或T管引流,才能达到满意的临床效果。

     
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